Kundeerklæring

Er virksomheten under stiftelse?*
- Ja
- Nei
Last opp stiftelsesdokumenter her
Max. file size: 50 MB.
Last opp stiftelsesdokumenter her
Dra og slipp filer her, eller

Max. file size: 50 MB.
Last opp vedtektsdokumenter her
Max. file size: 50 MB.

Oversikt over reelle rettighetshavere, personer som har nøkkelroller og er eiere i selskapet
Med reell rettighetshaver menes i loven her den eller de fysiske personene som i siste instans eier eller kontrollerer denne virksomheten

Reelle rettighetshavere

Oppgi navn	Fødselsesdato	Evt. eierandel %	E-post

Trykk på (+) for å legge til flere navn

Personopplysninger – nøkkelroller i virksomheten

Navn	Fødselsesdato	Hvilken rolle*	E-post

*rolle: eks styreleder, dagligleder, styremedlem, disponent, el

Personopplysninger – eiere i selskapet

Navn	Fødselsesdato	Eierandel (%)	E-post

Betalingsformidling og kontanthåndtering
Her trenger vi informasjon om kontantflyt i virksomheten
Driver virksomheten med betalingsformidling som er underlagt registreringsplikt og kontroll av Finanstilsynet
- Ja
- Nei
(feks betalings foretak eller agent for betalings foretak)
Hva slags betalingsformidling?
Foretar virksomheten betalinger eller investeringer på vegne av andre?
- Ja
- Nei
Hvis ja, oppgi mer informasjon i kommentarfeltet
For hvem og hvilken type betalinger/investering
Driver virksomheten med omsetning, utvinning, veksling eller oppbevaringstjeneste for virtuell valuta? (Eks bitcoin, Ripple, Ethereum osv)
- Ja
- Nei
(Eks bitcoin, Ripple, Ethereum osv)
Beskriv virksomhet og omfang

Forts. betalingsformidling og kontanthåndtering
Vil virksomheten motta innbetalinger fra utlandet som samlet pr år kommer til å overstige kr 100 000 pr/år?
- Ja
- Nei

Fra hvilke land?	Oppgi årlig beløp	Innbetalingenes formål

Vil virksomheten foreta utbetalinger til utlandet som samlet pr år kommer til å overstige kr 100 000 pr/år?
- Ja
- Nei

Til hvilke land?	Oppgi årlig beløp	Utbetalingens formål

Vil virksomheten foreta kontantinnskudd (sedler/mynt) som samlet per år vil overstige kr 100 000 pr/år?
- Ja
- Nei
Oppgi årlig beløp
Kommentar

Midlenes opprinnelse
I henhold til Hvitvaskingsloven er vi pålagt å spørre om hvor inntektene kommer fra og hvordan virksomhetens kapital er opptjent Her kan du oppgi flere alternativer
Hva er virksomhetens primære inntektskilde
Forventet årlig omsetning over alle konti?
Finnes det flere inntektskilder?
- Ja
- Nei
Hidden
Beløp pr. år
Beløp pr. år
Hidden
Beløp pr. år OPPGI SUM MED TALL
Forventet månedlig omsetning over alle konti?
Hvordan er foretakets bankinnskudd opptjent
Finnes det flere kilder
- Ja
- Nei

Bekreftelse på innsendt informasjon
Navn på personen som har fylt ut skjema*
E-post*
Telefonnummer*
Bekreftelse på informasjon*
Jeg bekrefter med dette at informasjonen jeg har oppgitt er korrekt, og er kjent med at banken foretar nødvendig kredittsjekk av virksomheten og eiere/reelle rettighetshavere
Personvern*
Jeg har lest og forstått bankens personvernregler
Uten navn
- Første valg
- Andrevalg
- Tredje valg

Organisasjonsform